Приложение 
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги «Выдача разрешения на вступление в брак лицу, 
достигшему возраста шестнадцати лет»

Мэру Слюдянского муниципального района 	
Шульцу А. Г.  	
	
от	   	
	
проживающей(его) по адресу:	

номер моб. телефона	

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,		
	(Ф.И.О. полностью, день, месяц, год рождения)	
прошу выдать разрешение на вступление в брак с		
	
(Ф.И.О. полностью, день, месяц, год рождения)	

по следующим причинам:

	

к заявлению прилагаю:
1)		;	
2)		;	
3)		.	

«		»		20		г.			
								(подпись заявителя или представителя заявителя)